Co thắt thanh quản

CO THẮT THANH QUẢN

A.  Mục tiêu bài học:

-      Hiểu được cơ chế co thắt thanh quản

-      Chẩn đoán và xử trí được co thắt thanh quản.

B.  Nội dung:

I/. ĐẠI CƯƠNG :

          Co thắt thanh quản (CTTQ) là một phản xạ bất thường xảy ra khi bệnh nhân mê ở  giai đoạn II và chịu một kích thích gây ra co thắt các cơ vùng thanh môn, hậu quả là làm co thắt hai dây thanh, gây ra hiện tượng tắt nghẽn đường thở.

Phòng mổ	Giai đoạn mê	Phòng hồi tỉnh
	Giai đoạn I : Quên
	Giai đoạn II : Kích động              Kích động không thể ức chế được              Những đáp ứng bất thường              Sinh hiệu không ổn định              Nhãn cầu lệch trục
	Giai đoạn III : Vô cảm phẫu thuật              Không đáp ứng với kích thích đau              Sinh hiệu ổn định              Nhãn cầu đứng giữa
	Giai đoạn IV : Quá liều              Thở nông hay ngưng thở              Đồng tử dãn và không đáp ứng              Hạ huyết áp và trụy tim mạch

II/. CƠ CHẾ :

          Hầu, thanh môn và dây thanh  đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đường hô hấp dưới. Phản xạ quan trọng nhất là đóng thanh môn khi nuốt. Khi phản xạ này bất thường quá đáng sẽ gây ra CTTQ. Là hiện tượng đóng thanh môn kéo dài qua trung gian của thần kinh thanh quản trên do những kích thích vùng thanh môn hay dưới thanh môn, màng xương, đám rối tạng hay nong hậu môn… . Phản xạ CTTQ vẫn tiếp tục mặc dù đã ngưng kích thích .

          Phản xạ CTTQ gây tắt nghẽn đường thở do hai nguyên nhân :

1/. Sự khép lại của hai dây thanh.

2/. Những mô dưới thanh môn, nếp thanh âm (false cords) hoạt động giống như một cái van bi (ball valve) ở thanh môn gây ra tắt nghẽn khi tăng áp lực hít vào qua thanh môn . Khi xảy ra CTTQ, bóp bóng áp lực dương gây chướng hơi dạ dày và càng làm tăng tắt nghẽn do cơ chế thứ hai .

Ho là cơ chế không thể thiếu được để tống ra chất tiết và ngoại vật khỏi đường hô hấp dưới (7). Gồm ba giai đoạn.

          + Giai đoạn 1 : Hít sâu vào để đạt được lưu lượng thở ra tối đa.

          + Giai đoạn 2 : Đóng chặt thanh môn và co kéo cơ thở ra, áp lực màng phổi > 100 cm H₂O.

          + Giai đoạn 3 : Thanh môn đột ngột mở gây ra tiếng ho và tống chất tiết hay ngoại vật ra khỏi đường hô hấp.

          Giảm khẩu kính đường thở (giảm 40% khẩu kính phế quản gốc) làm tăng vận tốc khí thoát ra (2,5 lần).

         

III/. NGUYÊN NHÂN :

         

                   Giai đoạn II gây mê   +   Kích thích

          1  Dẫn đầu :

-         Những bệnh nhân viêm hay tắt nghẽn đường hô hấp.

-         Những bệnh nhân có tiền căn suyễn .

-         Thuốc mê hô hấp (Isoflurane).

-         Đặt NKQ : Vùng kích thích : Tiểu thiệt, thanh môn, Carina. Hiện diện ống sonde dạ dày .

2  Duy trì :

-         Kích thích vùng hầu, thanh quản.

-         Kích thích thần kinh X, vùng hội âm, …

3  Tỉnh mê :

-         Rút NKQ sớm.

-         Chưa hút sạch vùng hầu, họng : Nước bọt, máu, …

III. PHÂN LOẠI :

Co thắt thanh quản toàn phần	Co thắt thanh quản bán phần
Hai dây thanh khép chặt Không có lưu thông khí Kiểu thở bất cân xứng ngực-bụng Không nghe âm phế bào. Môi tím tái. M, HA, SaO2 giãm. Loạn nhịp thất, ngưng tim.	Hai dây thanh khép không chặt. Còn khí lưu thông. Thở co kéo. Tiếng rít thanh quản. Môi tím tái. M, HA  tăng.  SaO2 giãm. Loạn nhịp thất, ngưng tim.

IV/ XỬ TRÍ:

         

CHÚ Ý :

-          Ở trẻ em CTTQ thường xãy ra ở giai đoạn dẫn đầu do sử dụng thuốc mê hô hấp thời gian vượt qua giai đoạn II kéo dài hơn sử dụng thuốc mê tĩnh mạch .

-          Nguyên tắc điều trị CTTQ là ngưng ngay mọi kích thích và đưa bệnh nhân ra khỏi giai đoạn II.

-   Ống nghe là phương tiện chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị tốt nhất khi xãy ra CTTQ.

-   Ho không phải là dấu hiệu bệnh nhi đã sẵn sàng để được rút ống NKQ. Trẻ có thể được rút NKQ khi đã có cử động chủ ý (rút NKQ, …) hay mở mắt. Ở trẻ nhỏ, gấp háng hay nhăn mặt là dấu hiệu rõ nhất khi trẻ tỉnh hẳn .

-  Có thể sử dụng Rocuronium 0,4 mg (TM) (11).

-  Động tác nâng hàm và áp lực dương với Oxy 100% có thể cắt được phản xạ CTTQ .

-  Trường hợp chưa có đường truyền có thể sử dụng Atropine 0.02 mg/Kg (TB) và Succinylcholine 3 – 4 mg/Kg (TB) hay dưới lưỡi.

-  CTTQ có thể gây ra phù phổi cấp, do tăng áp lực âm trong màng phổi và tăng máu tĩnh mạch về tim (tiền tải) gây tổn thương các mao mạch (tăng tính thấm). Đặt NKQ, sử dụng CPAP hay PEEP, an thần, lợi tiểu, morphine. Nếu không có bệnh tim mạch kèm theo bệnh sẽ giảm nhanh và có thể rút ống NKQ trong vòng vài giờ . Phù phổi cấp thường xảy ra sau khi đã điều trị được CTTQ, đặc biệt tại phòng hồi tỉnh .

V/. THEO DÕI HẬU PHẪU :

-         Phát hiện sớm phù phổi cấp .

-         Phát hiện CTTQ tái phát.

-         Đặt bệnh nhi nằm nghiêng.

-         Monitoring

V/. PHONG NGỪA :

1.     Dẫn đầu :

-         Tiền mê giúp làm ngắn lại giai đoạn II.

-         Êm dịu, tránh mọi kích thích.

-         Đặt NKQ khi đạt được độ mê thích hợp.

-         Lidocaine 4% phun vùng hầu họng < 4mg/Kg hay Lidocaine 2% gel thoa lên đầu ống NKQ giúp giảm bớt kích thích.

2.     Duy trì :

Bảo đảm độ mê thích hợp cho phẫu thuật.

3.     Tỉnh mê :

-         Hút sạch đàm nhớt trước khi rút ống NKQ.

-         Rút NKQ khi bệnh nhân đã tỉnh hẳn hay mê sâu (3), ngoại trừ trẻ có dị dạng đường thở hay dạ dày đầy.

-         Lidocaine 1 mg/Kg (TM) từ 2 – 3 phút trước khi rút NKQ.

-         Lidocaine 2%, 2 – 3 ml nhỏ vào ống NKQ ngay trước khi rút ống giúp ngừa CTTQ.

-         Chuẩn bị sẵn sàng mọi phương tiện để đặt NKQ trước khi rút NKQ.

-         Viêm hô hấp trên phải hoãn mổ chương trình và điều trị nội khoa 3 tuần cho ổn định.

-         Sau khi rút NKQ đặt bệnh nhân nằm nghiêng một bên, đầu ngửa để dẫn lưu chất tiết, máu, … trong vùng hầu họng, và theo dõi sát đến khi tỉnh hẳn.

VI/. KẾT LUẬN :

          CTTQ là một biến chứng thường xảy ra trong thực hành GMHS nhi khoa. Xảy ra khi bệnh nhân mê nông (giai đoạn II) và bị kích thích.

Đánh giá đúng độ mê của bệnh nhân là rất quan trọng. Phát hiện và xử lý sớm biến chứng giúp tránh được những biến chứng nặng nề và tử vong cho bệnh nhân.